상담 의뢰서

이 름					성 별		□남 □여				나 이
주 소	서울시 강남구
전 화					경제능력		□상 □중 □하
핸 드 폰					결혼상태		□미혼 □기혼 □이혼 □사별 □기타
의료보장	□건강보험 □의료급여1종 □의료급여2종 □없음
보 호 자	이 름		관계		동거여부		연락처
중독유형	□알코올중독 □약물중독 □도박중독 □인터넷중독
문제유형	□금단증상(손떨림, 식은땀 등) □인지기능저하(기억력, 필름끊김 등) □가정불화/폭력(부모, 배우자, 자녀, 등)								□일상생활문제(위생관리, 영양관리 등) □직업관련문제(퇴직, 직업유지 등) □타해위험(폭행, 음주문제 등)
	□기타( )
그 외 정신과적 문제	□우울감 □자살위험(자살사고, 시도 등) □기타( )								□불안감 □정신질환(조현병, 우울증, 조울증 등)
질병력 0. 없음 1. 현재 치료 중 2. 치료한적 있음 3. 치료한적 없음	고혈압			당뇨		고지혈증				심장질환				비만
	뇌졸중			우울증		갑상선				파킨슨				기타
의뢰사유
의뢰기관							의뢰일				2025. 00. 00
담당자							담당자 연락처

강남구중독관리통합지원센터